OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad que disminuye la cantidad de minerales en el hueso, perdiendo fuerza la parte de hueso trabecular y reduciéndose la zona cortical por un defecto en la absorción del calcio producido al parecer por falta de manganeso, lo que los vuelve quebradizos y susceptibles de fracturas y de microfracturas, y puede llevar a la aparición de anemia o ceguera. La densidad mineral de los huesos se establece mediante la densitometría ósea.

La OMS la define en mujeres con una densidad mineral ósea de 2,5 de desviación estándar por debajo de la masa ósea (para el promedio de mujeres sanas de 20 años) medida por densitometría ósea; y el concepto "osteoporosis establecida" incluye presencia de fragilidad de fractura.
 

Esta afección se produce sobre todo en mujeres, amenorreicas o postmenopaúsicas debido a la disminución del número de estrógenos y otras carencias hormonales. La deficiencia de calcio y vitamina D por malnutrición, así como el consumo de tabaco, alcohol, cafeína y la vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer osteoporosis; la posibilidad de aparición en bulimiaréxicas es elevada.
 

La práctica de ejercicios y un aporte extra de calcio antes de la menopausia favorecen el mantenimiento óseo. En ciertos casos, se pueden administrar parches hormonales, aunque siempre bajo estricto control ginecológico.
 

Causas
 

Los huesos están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación y reabsorción, también sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de los 35 años se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso. Múltiples enfermedades o hábitos de vida sedentarios pueden incrementar la pérdida de hueso ocasionando osteoporosis a una edad más precoz. Algunas mujeres están, también, predispuestas a la osteoporosis por una baja masa ósea en la edad adulta. Estos procesos llevados a cabo en las unidades óseas multicelulares (BMUs) fueron descritas por H.M. Frost en 1963. El hueso es reabsorbido por las células osteoclastos (que derivan de la médula ósea), luego de lo cual se deposita nuevo hueso a través de las células osteoblásticas.
 

La activación de los osteoclastos está regulada por varias señales moleculares, de la cual el RANKL (receptor activador del factor nuclear κB) es uno de los mejores estudiados. Esa molécula es producida por los osteoblastos y por otras células (e.g. linfocitos), y estimula al RANK (receptor activador del factor nuclear κB). La osteoprotegerina (OPG) se une al RANKL antes de darle una oportunidad de unirse al RANK, y así se suprime su habilidad de incrementar la reabsorctión ósea . RANKL, RANK y OPG están muy relacionadas con el factor de necrosis tumoral y con sus receptores. El rol del proceso de señales wnt se reconoce pero está menos entendido. La producción local de eicosanoides y de interleucinas es pensada de que participa en la regulación del intercambio óseo, y un exceso o una reducción en la producción de esos mediadores pueden esconder el desarrollo de osteoporosis.
 

La menopausia es la causa principal de osteoporosis en las mujeres, debido a la disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de hueso. Las mujeres, especialmente las caucásicas y asiáticas, tienen una menor masa ósea que los hombres. La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y cadera.
 

Un grupo de la Universidad Nacional de Seúl, dirigidos por la Doctora Kim Hong-Hee ha descubierto una gran relación entre la isoforma B (presente en el cerebro) de la proteína Creatina quinasa y la osteoporosis, de modo que siempre se encuentra grandes niveles citoplasmáticos en la osteoclastogénesis. El bloqueo farmacológico in vitro, por ejemplo con ciclocreatina, suprime la reabsorción de hueso por parte de los osteoclastos.
 

Dentro de los defensores de la alimentacion vegetariana está muy extendida la idea de que muchos alimentos tienen una reaccion acida en el organismo y que por lo tanto se requieren grandes cantidades de calcio para neutralizar tal acidez, que se toma de los huesos, produciendo un acelerado deterioro en la estructura osea.
 

Epidemiología
 

Se estima que 1 de 3 mujeres y 1 de 12 hombres de más de 50 años tienen osteoporosis. Y es responsable de millones de fracturas anualmente, muchas involucrando las vértebras lumbares. La fragilidad de fracturas de costillas es también común en hombres.

Medicación
 

Los bifosfonatos son el principal tratamiento farmacológico, aunque en los noventa se descubrieron nuevos fármacos, como la teriparatida y ranelato de estroncio. Una recomendación es el uso de calcio con magnesio, ya que éste último ayuda en la absorción en los huesos, pues un alto porcentaje de esta enfermedad se debe a la falta de calcio. Últimamente se ha demostrado que la etiología de la enfermedad es una carencia de manganeso que desencadena la pérdida de calcio.
 

Bifosfonatos
 

En osteoporosis confirmadas, este grupo de fármacos pertenecen a la primera línea de tratamiento en mujeres. Y los más recetados hasta el año 2005 fueron: el alendronato sódico (Fosamax) 10 mg por día o 70 mg a la semana, risedronato (Actonel) 5 mg/día o 35 mg /semana, y/o ibandronato (Bonviva) uno al mes.
 

En 2007 un estudio pagado por la industria farmacéutica sugirió que en pacientes que habían sufrido fracturas de bajo impacto, la infusión anual de 5 mg ácido zoledrónico reducía riesgo de fractura en un 35% (de 13,9 a 8,6%), riesgo de fractura vertebral de 3,8% a 1,7% y de fractura no vertebral de 10,7% a 7,6%. Ese estudio también halló un beneficio a la mortalidad: luego de 1,9 años, el 9,6% del gupo de estudio (en oposición al 13,3% del grupo control) había muerto por alguna causa, lo que indicaba una menor mortalidad del 28%.
 

Los bifosfonatos orales presentan una absorción relativamente baja, y se debe tener el estómago vacío, sin comida ni bebida, hasta los siguientes 30 min. Se hallan asociados con esofagitis y a veces son poco tolerados; su administración semanal o mensual (según su preparación) decrece como en una esofagitis. Aunque el dosaje intermitente con formulaciones intravenosas como el zolendronato evita los problemas de intolerancia oral, esos agentes están asociados en altas dosis con una rara y desagradable enfermedad de la boca llamada osteonecrosis del maxilar. Por esta razón, la terapia oral con bifosfonato es probablemente la preferida, y los avisos de prescripción hoy recomiendan llevar a cabo algún remedio dental antes de comenzar el tratamiento.
 

Teriparatida
 

Recientemente, la teriparatida (Forsteo, la ADN recombinante parathormona residual 1–34) ha resultado ser efectiva en osteoporosis. Actúa como la hormona paratiroide estimulando los osteoblastos e incrementando su actividad. Es usada mayormente en pacientes con osteoporosis establecida (y con fracturas), con una densitometría ósea particularmente baja (BDO) o con varios factores de riesgo de fracturas o que no toleran los bifosfonatos orales. Se les da una inyección diaria con el uso de un dispositivo de inyección tipo lapicera. La teriparatida está autorizada como tratamiento únicamente si los bifosfonatos han fallado o si se contraindican (esto difiere entre países, y no es obligatorio para la FDA. Sin embargo, los pacientes con terapia previa de radiación o con enfermedad de Paget o los pacientes jóvenes deden evitar esta medicación).
 

Ranelato de estroncio
 

El ranelato de estroncio oral es una alternativa de tratamiento oral, y forma parte del grupo de fármacos llamados "agentes óseos de acción dual" (acrónimo en inglés: DABAs) por su fabricante. Ha resultado ser eficaz, especialmente en la prevención de fractura vertebral. En experimentos de laboratorio se ha observado que el ranelato de Sr estimula la proliferación de osteoblastos, así como la inhibición de la proliferación de osteoclastos.

El ranelato de estroncio se toma 2 g suspensión oral diariamente, y se ha autorizado para tratar la osteoporosis y prevenir las fracturas casi espontáneas de vértebras. Tiene efectos colaterales benéficos sobre los bifosfonatos, pues no genera ningún efecto adversos GI, que es una de las más comunes causas de síntomas de abstinencia medicamentosa en osteoporosis. En estudios se ha visto un pequeño incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso, y aún no se ha determinado la causa. Esto sugiere que no estará disponible para pacientes con riesgo de trombosis por diferentes razones. El ingreso del más pesado estroncio en lugar de calcio dentro de la matriz ósea provoca un incremento considerable y desproporcionado en la densidad mineral ósea al medirla con densitometría ósea, haciendo los estudios de densidad ósea, y ese método en particular es más difícil de interpretar en pacientes tratados con estroncio. Además, ya se ha desarrollado un algoritmo de corrección.
 

Aunque el ranelato de estroncio es efectivo, su uso aún no está autorizado en los Estados Unidos. El uso del citrato de estroncio sí lo incluyen, en cambio, varias empresas farmacéuticas productoras de vitaminas. Muchos investigadores creen que el estroncio es seguro y efectivo, a pesar de la ausencia de sustento que lo confirme. La forma de ranelato fue inventada y patentada por Servier Co. de Francia.
 

El estroncio, sin importar su forma, es soluble en agua e ionizado en los ácidos del estómago. Luego ese estroncio es ligado a proteínas y transportado desde el tracto intestinal al sistema sanguíneo. A pesar del alendronato sódico (Fosamax), las otras formas de estroncio no inhiben el reciclado óseo y, de hecho, pueden producir huesos más fuertes. Los estudios muestran que después de cinco años el alendronato puede causar pérdida ósea, mientras el estroncio continúa construyendo hueso durante su uso.
 

El estroncio no debe tomarse con alimentos o con preparaciones con calcio, pues el calcio compite con el estroncio durante su ingesta. Sin embargo, es esencial ingerir dosis diarias de calcio, de magnesio y de vitamina D en cantidades terapéuticas de manera no simultánea con el estroncio. El estroncio debe tomarse con el estómago vacío y antes de acostarse.
 

Reemplazo hormonal
 

La hormonoterapia de estrógenos sigue siendo una buena medida de tratamiento para prevención de osteoporosis; pero, a este momento, no se la recomienda a menos que no haya otras indicaciones mejores. Hay incertezas y controversia acerca de si la terapia estrogénica podría recomendarse a mujeres en su primera dácada luego de la menopausia.

En hombres hipogonadales, la testosterona se ha mostrado mejorador sobre la cantidad y calidad ósea, pero, aún en 2008, no hay estudios de sus efectos en fracturas o en hombres con un nivel normal de testosterona.
 

Receptor de estrógeno selectivo modulado (SERM)
 

SERMs son una clase de medicaciones que actúan en los receptores de estrógeno a través del cuerpo de una manera selectiva. Normalmente, la densidad ósea mineral (BMD) es regulada por un equilibrio entre actividad de osteoblastos y osteoclastos en el hueso trabecular. El estrógeno tiene importante rol en regular el equilibrio formación-reabsorción óseo, así como estimula la actividad de osteoblastos. Algunos SERMs como raloxifeno, actúan en el hueso por disminuir la reabsorción ósea por los osteoclastos. Los SERMs han probado ser efectivos en ensayos clínicos.
 

Nutrición
 

Calcio
 

El calcio es requerido para soportar el crecimiento óseo, la reparación ósea y mantener la fortaleza ósea y es un aspecto del tratamiento de la osteoporosis. Las recomendaciones de ingesta de calcio varían dependiendo del país y de la edad; para individuos de alto riesgo de osteoporosis (post 50 años de edad) la cantidad recomendada por las Agencias de Salud de EE. UU. es de 1.200 mg por día. Los suplementos cálcicos se pueden usar para incrementar la ingesta dietaria, y su absorción se optimiza a través de tomar en varias y pequeñas (500 mg o menos) dosificaciones a través del día. El rol del calcio en prevenir y tratar la osteoporosis no está claro — algunas poblaciones con extremadamente bajas ingestas de calcio también suelen tener extremadamente bajas tasas de fractura ósea, y otros con mucha ingesta de calcio a través tanto de leche como de sus derivados pueden tienen mucha fractura de huesos. Otros factores, como la ingesta de proteínas, sal, vitamina D, ejercicio, exposición al sol, pueden todas influir en la mineralización ósea, haciendo la ingesta de calcio, un factor entre muchos en el desarrollo de la osteoporosis. En el reporte de la OMS (Organización Mundial de la Salud) de 2007, debido a que el calcio se consume en un medio ácido con comida, influencia en la osteoporosis.
 

Un metaanálisis de prueba controlada aleatoria involucrando al calcio y al Ca más vitamina D soportará el uso de altos niveles de calcio (1.200 mg o más) y de vitamina D (800 IU o más), y midiendo con dependencia de la salud ósea (tasas de fractura versus tasas de perdida de hueso). El metaanálisis, a lo largo de otros estudios, también soportará mucho mejor las salidas de pacientes con alto cumplimiento farmacoterápico al protocolo de tratamiento. En contraste, a pesar de tempranos reportes en mejorar lipoproteína de alta densidad (HDL, "colesterol bueno") en suplementación cálcica, se encontró que la tasa de infarto agudo de miocardio (ataque cardíaco) hallada en un estudio en Nueva Zelanda en donde participaron 1471 mujeres. Si se confirma, indicaría que la suplementación cálcica en mujeres daría al riesgo de fractura más perjuicio que bondad.
 

Vitamina D
 

Algunos estudios muestran que una gran ingesta de vitamina D reduce fracturas en los mayores, y la "ONG Iniciativa de Salud de Mujeres" halló que aunque el calcio más la vitamina D incrementase la densidad ósea, no afectaría las fracturas, e incrementando la formación de cálculos renales.
 

Ejercicio
 

Múltiples estudios confirman que los aeróbicos, el bajo peso, y los ejercicios de resistencia pueden mantener o incrementar la densidad ósea (DO) en mujeres postmenopáusicas. Muchos investigadores han evaluado que tipos de ejercicio son los más efectivos en mejorar la DO y otras mediciones de la calidad ósea, sin embargo los resultados varían. Un año de ejercicios regulares logra incrementar la densidad ósea y el momento de inercia de la tibia proximal en mujeres normales postmenopáusicas. Caminatas, entrenamiento gimnástico, stepping, jumping, endurance, y ejercicios de fuerza, resultan en un significativo incremento de las densidades óseas de L2-L4 en mujeres osteopénicas postmenopáusicas. Y los ejercicios de fuerza mejoran específicamente el hueso radio distal y suben las densidades óesas. Los ejercicios combinados con otros tratamientos farmacológicos como terapia hormonal sustitutiva (THS) ha mostrado incrementar la densidad ósea más aún que con la THS sola.
 

Beneficios adicionales para pacientes osteoporóticos además del incremento de la densidad ósea incluye mejoras en el equilibrio, y una reducción en el riesgo de caídas.
 

Prognosis
 

Fracturas de cadera por 1.000 pacientes-años
Categoría OMS    De 50-64    De > 64    Total
Normal    5.3    9.4    6.6
Osteopenia    11.4    19.6    15.7
Osteoporosis    22.4    46.6    40.6

Aunque los pacientes con osteoporosis tienen una tasa de aumento de la mortalidad debido a las complicaciones de la fractura, rara vez es mortal.
 

Las fracturas de cadera pueden conducir a la disminución de la movilidad y un riesgo adicional de complicaciones múltiples (por ejemplo, trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar, neumonía). La tasa de mortalidad a los 6 meses de fractura de cadera es de aproximadamente 13,5%, y una sustancial proporción (al menos 13%) de personas que han sufrido una fractura de cadera necesitan ayuda total para movilizarse después de esas fracturas.
 

Las fracturas vertebrales, mientras que tienen un menor impacto sobre la mortalidad, puede dar lugar a dolores crónicos de origen neurogénico, que pueden ser difíciles de controlar, así como deformidades. A pesar de ser fracturas poco frecuentes, las vertebrales múltiples pueden conducir a grave lordosis de espalda, y (cifosis donde la presión resultante sobre los órganos internos pueden deteriorar la capacidad de respirar.
 

Aparte del riesgo de muerte y otras complicaciones, las fracturas osteoporóticas se asocian con una reducción relacionada con la salud y calidad de vida.