La migraña, también
llamada hemicránea (del griego ἡμικρανίον hemikranion 'un lado de
la cabeza') o jaqueca (del árabe 'media cabeza') es una enfermedad que
tiene como síntoma principal el dolor de cabeza, usualmente muy intenso e
incapacitante para quien lo sufre.
Es una afección muy frecuente, de
base genética, que afecta a entre el 12% y el 16% de la población general,
siendo la incidencia más alta en las mujeres.
Se debe distinguir la auténtica
migraña de otros tipos de cefaleas o dolores de cabeza, tales como la cefalea
tensional, que es mucho más usual, la cefalea en racimos y las cefaleas
secundarias que pueden estar originadas por multitud de causas, como gripe,
meningitis, traumatismos craneoencefálicos y tumores cerebrales.
El 80% de los pacientes migrañosos presentan su primer
ataque antes de los 30 años. La enfermedad cursa con episodios de dolor agudo
intercalados entre largos periodos libres de síntomas. La frecuencia de las
crisis es muy variable, lo más usual es entre uno y cuatro episodios al mes que
duran entre 4 y 72 horas, si no se realiza ningún tratamiento. El dolor puede
estar precedido de manifestaciones neurológicas variadas que se llaman aura y
consisten en trastornos visuales o sensación de hormigueo en labio, lengua y la
mitad de la cara. El dolor suele ser de gran intensidad, afecta a la mitad
derecha o izquierda de la cabeza, más raramente a ambos lados simultáneamente,
se acompaña por sensibilidad a la luz (fotofobia), náuseas, vómitos y empeora
claramente con la actividad física. Por ello los pacientes suelen retirarse a
una habitación oscura y permanecen inactivos hasta que desaparecen los
síntomas.
Síntomas
La migraña se caracteriza por
ataques de dolor de cabeza severo que tiene unas particularidades específicas:
el dolor afecta generalmente sólo un lado de la cabeza, es pulsátil,
incapacitante y se acompaña de náuseas, vómitos, y fotofobia. Los síntomas y su
duración varían considerablemente entre los pacientes, y también de un ataque a
otro. Clásicamente se distinguen cuatro fases en el episodio de migraña, los
pródromos, el aura, la fase de dolor y los póstdromos o resolución, aunque a
menudo no están todas presentes. Los pródromos son referidos por el 80% de los
pacientes, el aura por el 20% y la fase de dolor puede no existir como ocurre
en el aura sin migraña.
1. Pródromos
Los pródromos son una serie de
síntomas o sensaciones muy variadas y a veces sutiles que se presentan por
regla general varias horas antes del dolor y están presentes en la mayor parte
de los pacientes con migraña. Algunos de los más frecuentes son sensación de
euforia, irritabilidad, bostezos continuos, falta de atención, palidez y deseo
compulsivo de ingerir alimentos dulces. A diferencia del aura, estos signos
premonitorios pueden aparecer muchas horas e incluso días antes del dolor.
2. Aura
El aura se presenta en uno de
cada cuatro pacientes con migraña, dura entre 20 y 60 minutos. Cuando
desaparece hay un intervalo menor de una hora sin síntomas y posteriormente
comienza el dolor que corresponde a la siguiente fase.
Los síntomas más característicos
son los visuales que pueden ser muy diversos, lo más típico es que se
manifieste en forma de escotoma centelleante que consiste en una zona ciega del
campo visual acompañada por una serie de destellos luminosos móviles. En otras
ocasiones, el aura provoca pérdida de sensibilidad y sensación de hormigueo que
afecta a la mitad de la lengua y se extiende progresivamente al labio, la
mejilla, el miembro superior y la mano del mismo lado. Con menos frecuencia
pueden producirse deficiencias motoras que ocasionan dificultad para hablar o
pérdida de movilidad hemicorporal (en la mitad del cuerpo). Todos los síntomas
producidos por el aura migrañosa son reversibles, desaparecen sin dejar ninguna
secuela en menos de una hora.
3. Dolor
Esta fase comienza con un dolor
leve que aumenta poco a poco en intensidad hasta convertirse en moderado y
severo. El dolor afecta solamente a la mitad derecha o izquierda de la cabeza,
y se acompaña de una serie de síntomas característicos, se tolera mal la luz y
los ruidos (fotofobia y fonofobia), por lo que el paciente se retira a una
habitación oscura y evita realizar cualquier actividad. Asimismo, se presenta
una sensación pulsátil que a veces se define como un rítmico martilleo doloroso
y son frecuentes las náuseas y los vómitos. La duración es muy variable,
comúnmente entre 3 y 24 horas si no se realiza ningún tratamiento o este es
ineficaz. Si el dolor no cede después de 72 horas, la situación se considera
una complicación que se llama estatus migrañoso.
4. Póstdromos o resolución
El dolor disminuye
progresivamente hasta desaparecer por completo, sin embargo la mayor parte de
los pacientes manifiestan que después de la crisis no se encuentran bien y
presentan cansancio, somnolencia y falta de concentración.
Migraña en la infancia y adolescencia
En este periodo de la vida, la
migraña no es inusual, la padecen alrededor del 6% de los adolescentes,
mientras que el 18% de los adultos migrañosos manifiestan que sufrieron su
primer episodio antes de los 10 años. Los síntomas son algo diferentes a los
del adulto, el dolor es con mayor frecuencia bilateral, la duración es más
corta —a veces solo de una hora, en contraste con el mínimo establecido de
cuatro horas para los adultos— y a menudo el niño no expresa los síntomas
acompañantes de fotofobia, náuseas y empeoramiento por las actividades físicas,
por lo que los mismos deben ser deducidos por los padres tras la observación de
la conducta de su hijo. Por otra parte existen varios trastornos
característicos de la infancia en los cuales la migraña se expresa con vómitos,
dolor abdominal o vértigos, mientras que el dolor de cabeza es leve o esta
ausente, son los llamados síndromes periódicos de la infancia o equivalentes
migrañosos que se consideran precursores de la migraña en la edad adulta e
incluyen tres posibles diagnósticos: vómitos cíclicos de la infancia, migraña
abdominal y vértigo paroxístico benigno de la infancia.
Vómitos cíclicos de la infancia
Los criterios establecidos para
llegar a este diagnóstico son que se produzcan al menos cinco episodios de
vómitos intensos que tengan una duración comprendida entre una hora y cinco
días, con intervalos prolongados libres de síntomas entre tales episodios. Es
necesario además comprobar que estos vómitos no estén originados por otra causa
de origen gástrico, intestinal o metabólico.
Migraña abdominal
La migraña abdominal se
caracteriza por episodios repetidos de dolor abdominal de intensidad moderada o
severa que duran entre una y 72 horas y se acompañan de falta de apetito
(anorexia), náuseas, vómitos o palidez. Puede existir, aunque de forma
inconstante, dolor de cabeza y antecedentes familiares de migraña. Para hacer
el diagnóstico es imprescindible comprobar que el dolor no está originado por
otras causas.
Vértigo benigno paroxístico de la infancia
Este equivalente migrañoso suele
aparecer entre el primer y tercer año de vida y tiende a desaparecer después de
los siete. Se caracteriza porque el niño presenta episodios repetidos de
perdida de equilibrio (vértigo) que se inician bruscamente y ceden sin ningún
tratamiento en un periodo de tiempo comprendido entre solo unos minutos y
varias horas. Todos los estudios neurológicos y las pruebas auditivas son
normales.
Clasificación
Pueden distinguirse diferentes
variedades de migraña según los síntomas que se presenten. Las más usuales son
las siguientes:
Migraña con aura. La migraña
clásica o migraña con aura es precedida por un conjunto de síntomas
específicos llamados aura, que comúnmente se experimenta como una
distorsión en la visión. Corresponde al 20% del total de los casos.
Migraña sin aura. La migraña
común o migraña sin aura, por el contrario, carece de esta
característica. Muchos pacientes experimentan una sensación extraña y
presienten que van a presentar un ataque, estos síntomas se llaman pródromos y
no deben confundirse con el aura. La migraña sin aura es la variedad más
frecuente y afecta al 75% de los casos.
Otras variedades de migraña
poco comunes son:
Migraña hemipléjica. La migraña
hemipléjica es una forma poco frecuente de migraña que se caracteriza por
producirse durante las crisis trastornos motores que causan déficit de
movilidad con carácter transitorio. Existen dos variedades, la migraña
hemipléjica familiar que es hereditaria y la migraña hemipléjica esporádica.
Migraña de tipo basilar. La
migraña de tipo basilar es un tipo poco frecuente de migraña que se caracteriza
porque se presentan síntomas durante la fase del aura que clásicamente se han
atribuido a la falta de riego sanguíneo en el área cerebral irrigada por las
arterias vertebrobasilares, aunque no existen evidencias claras que prueben que
esta falta de riego sea el origen del cuadro. Los síntomas que aparecen son muy
variables y pueden consistir en disartria (dificultad para hablar), hipoacusia
(perdida de audición), diplopia (visión doble) , paresias que afectan a
diferentes músculos e incluso disminución del nivel de conciencia.
Migraña retiniana. Es una forma
poco usual de migraña que se caracteriza por perdida de visión total o parcial
unilateral y de carácter transitorio. Lo más habitual es que la perdida de
visión precede al cuadro doloroso, aunque a veces ambos síntomas son
simultáneos.
Aura sin migraña. Es una
circunstancia que ocurre a veces en los pacientes migrañosos, en la cual se
produce el fenómeno del aura, generalmente en forma de distorsiones visuales,
pero sin que a continuación aparezca el dolor.
Migraña oftalmopléjica. Es una
entidad infrecuente en la cual el dolor se asocia a parálisis o paresia de
alguno de los nervios que hacen posible la movilidad del ojo, nervio
oculomotor, nervio troclear y nervio abducens. En la última edición de la
clasificación internacional de cefaleas del año 2004, este diagnóstico fue
eliminado del grupo de las migrañas e incluido dentro del apartado de
neuralgias craneales y dolor facial de origen central, conservando la misma
denominación, pero con la palabra migraña entre comillas para recalcar
que en realidad es una neuralgia y no una verdadera migraña.
Complicaciones
Las principales complicaciones
descritas son el estatus migrañoso, la migraña crónica, el infarto migrañoso y
la migralepsia. Debe tenerse en cuenta que la probabilidad de que un
determinado paciente presente alguna de ellas es baja.
Estatus migrañoso
Se llama estatus migrañoso a la
persistencia de un ataque de migraña durante un plazo de tiempo superior a 72
horas, de forma continuada o con intervalos sin síntomas de menos de cuatro
horas. Es una situación que puede ser grave, y acompañarse de náuseas, vómitos
repetidos y deshidratación. A veces obliga al ingreso de la persona afectada en
un centro hospitalario.
Migraña crónica
El concepto de migraña crónica
comprende aquellos pacientes con antecedentes de migraña episódica que
experimentan cefalea 15 o más días al mes. En general, aunque no
necesariamente, se presenta además alguna característica de migraña o respuesta
a medicaciones específicas antimigraña, como triptanes o ergotamina. Algunos
neurólogos afirman que el abuso de medicación sintomática es el origen de la
cronificación de la migraña. Para otros, en cambio, sería su consecuencia.
Infarto migrañoso
El infarto cerebral migrañoso se
caracteriza por un déficit de las capacidades motoras o sensitivas de inicio
brusco que tiene lugar durante la fase de aura de la crisis migrañosa y puede
dejar secuelas permanentes, aunque en general suele recuperarse con el paso del
tiempo, pues la zona cerebral infartada es pequeña, de 3 cm de diámetro por
término medio. Sin embargo tiene tendencia a repetirse. Esta complicación es
infrecuente y se producen únicamente 3,36 casos por cada 100 000
habitantes al año.
Migralepsia
La migralepsia es una crisis
epiléptica desencadenada por un episodio de migraña. Se trata de un trastorno
muy poco frecuente que puede sospecharse en pacientes que presenten migraña con
aura y sufran un episodio de epilepsia en la hora siguiente al inicio del aura,
siempre que no exista otra causa que explique el fenómeno.
Tratamientos
Tratamientos no farmacológicos
Se recomienda mantener una serie de normas de estilo de
vida que pueden ayudar a hacer que las crisis de dolor sean menos frecuentes.
Puede ser útil mantener cierta regularidad en los patrones de vida, en las
horas de sueño y en los horarios de comida. También se sugiere realizar
ejercicio físico, evitar el estrés y el consumo excesivo de aquellos alimentos
que puedan actuar como desencadenantes de las crisis.
Tratamiento de las crisis
Para el tratamiento de las
crisis, los medicamentos que han demostrado mayor eficacia y se utilizan con
mayor frecuencia, son los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES), los
triptanes y la ergotamina.
Antiinflamatorios no
esteroideos. Entre los medicamentos de este grupo terapéutico, los que
tienen más respaldo experimental en su eficacia para interrumpir los episodios
de migraña son el naproxeno y el ibuprofeno.
Triptanes. Los triptanes
son fármacos específicos para el tratamiento de la migraña que no están
indicados en otros tipos de dolor de cabeza ni tampoco en otras enfermedades.
Los más empleados son: sumatriptán, zolmitriptán, almotriptán, naratriptán, rizatriptán,
eletriptán y frovatriptán. Son medicamentos muy eficaces que eliminan el dolor
en un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo presentan algunos efectos
secundarios ya que provocan disminución del calibre arterial, por lo que en
determinadas circunstancias pueden disminuir el riego coronario y cerebral.
Deben emplearse por prescripción médica, y evitar su empleo en caso de que
exista hipertensión arterial mal controlada, enfermedad coronaria o infarto
agudo de miocardio, alteraciones vasculares cerebrales o claudicación
intermitente.
Ergotamina. La ergotamina
y su derivado la dihidroergotamina, son fármacos específicos para el
tratamiento de la migraña, conocidos y empleados desde comienzos del siglo XX,
pero su uso prolongado puede originar cefalea de rebote y otros efectos
secundarios, por lo que se recomienda no utilizarlos más de dos veces por
semana. Se empleaban frecuentemente antes de la salida al mercado de los
triptanes, que en la actualidad se consideran más recomendables que la ergotamina.
Los preparados farmacéuticos que contienen ergotamina a menudo asocian esta
sustancia a la cafeína y a otros analgésicos
Medicación preventiva
En el caso de que los ataques
ocurran más de dos veces a la semana, se recomienda el uso diario de ciertos medicamentos
que actúan como preventivos, es decir no son útiles cuando el episodio de dolor
migrañoso está instaurado, pero tomados diariamente según prescripción médica,
son capaces de disminuir el número de crisis. Las fármacos utilizados como
preventivos son muy variados y pertenecen a familias farmacológicas muy
diferentes, entre los que se emplean más comúnmente se encuentran los
siguientes:
- Betabloqueantes, entre ellos el propanolol, atenolol, metoprolol y timolol.
- Bloqueadores de los canales del calcio, principalmente la flunarizina.
- Antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina.
- Anticonvulsivantes como el ácido valproico y el topiramato.
Medicamentos en investigación
Una nueva molécula que se
encuentra en fase de investigación es el telcagepant que pertenece a una clase
distinta, llamada antagonistas del péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP, por su sigla en inglés). Se cree que durante una migraña las
concentraciones de CGRP en el cerebro son elevadas. Los antagonistas del CGRP
no parecen estrechar los vasos sanguíneos y, por lo tanto, no acarrean los
mismos riesgos cardiovasculares que los triptanes. Sin embargo el telcagepant
se encuentra aún en fase de investigación y se desconocen sus potenciales
efectos secundarios. El 26 de marzo de 2009, fue preciso cancelar
definitivamente uno de los ensayos clínicos en el que se estaba probando el
fármaco, tras detectarse que afectó a la función hepática de dos pacientes.
Otros tratamientos
Neuroestimulación
Los dispositivos médicos de neuroestimulación pueden
constituir un tratamiento alternativo, especialmente cuando existen
contraindicaciones para la utilización de triptanes o para evitar la ingesta de
dosis demasiado altas de fármacos que hagan evolucionar hacia una cefalea
crónica diaria. La neuroestimulación se ha utilizado inicialmente, a través de
dispositivos implantables parecidos a los marcapasos, para el tratamiento de
migrañas crónicas severas con resultados alentadores. Sin embargo la utilización
de material implantable y la intervención quirúrgica que conlleva, limita esta
técnica a situaciones muy severas. Existe también una tecnología de
neuroestimulación craneal externa aplicable a nivel supraorbitario o
suboccipital, aunque la experiencia de este tipo de tratamiento es muy
limitada.
Biofeedback
El biofeedback es una terapia de
relajación que permite al paciente tomar conciencia de una función orgánica con
la finalidad de que él mismo intente modificarla durante las sesiones. Este
método parece haber demostrado su eficacia en el tratamiento de migrañas y
cefaleas tensionales. Un estudio reciente demuestra que una sencilla
utilización del biofeedback para ayudar a la relajación, da resultados
similares a los de las sesiones complicadas y costosas practicadas en los
hospitales.
Causas
Los mecanismos bioquímicos que
determinan que una persona sea susceptible a presentar episodios de migraña no
son totalmente conocidos. Existe un claro componente hereditario, sin embargo
no se ha logrado determinar un gen único que sea el responsable de la
enfermedad, probablemente estén implicados numerosos genes diferentes y debido
a ello la gravedad de los síntomas y otras manifestaciones como el aura son muy
variables entre los diferentes pacientes. Una excepción la constituye una forma
especial de la enfermedad llamada migraña hemipléjica familiar en la que se ha
logrado determinar con exactitud que existe una mutación en el cromosoma 19
(19p13) que es la responsable de su aparición.
Teoría vascular
Clásicamente se le ha dado un
papel muy importante a la teoría vascular en la aparición de las crisis. Según
esta teoría se produce una vasoconstricción de las arterias craneales que causa
el fenómeno del aura y posteriormente tiene lugar una vasodilatación de rebote
que es la causante del dolor. Se explica de esta forma la mejoría del cuadro
cuando se administran medicamentos que disminuyen el calibre de las arterias
cerebrales como los triptanes y también la sensación pulsátil que manifiestan
los pacientes cuando se encuentran en la fase dolorosa
Teoría neurogénica
Más recientemente se ha propuesto
la teoría neurogénica, según la cual existiría en los pacientes migrañosos una
hiperexcitabilidad en la corteza cerebral occipital que sería la causante de
que ante determinados estímulos se produzca una depresión cortical propagada
que originaría el fenómeno del aura, posteriormente a través de diferentes
mediadores químicos se activarían las terminaciones del nervio trigémino,
provocando dolor. Los cambios en el calibre de los vasos sanguíneos serían
solamente un fenómeno secundario.
Factores desencadenantes
Un alto porcentaje de las
personas que padecen migraña refieren numerosos factores ambientales o
personales que han relacionado con el inicio de las crisis. Algunos pacientes
citan un número muy alto de posibles desencadenantes, otras nombran solamente
uno o dos factores, y hasta un 30% no reconocen ninguno. Debe entenderse que
todos estos factores no son la causa de la crisis de dolor migrañoso, pues la
enfermedad es de base genética, los desencadenantes actúan como facilitadores
solamente en individuos predispuestos. Entre los más usuales se encuentran los
siguientes:
Alimentación. Los periodos de
ayuno o el consumo de ciertos alimentos puede desencadenar crisis de migraña.
Los alimentos más frecuentemente citados son el queso, la fruta, el chocolate,
el café y las bebidas alcohólicas, sobre todo el vino tinto. Sin embargo
algunos estudios realizados para comprobar la capacidad de estos alimentos para
desancadenar crisis no han dado resultados concluyentes. Se ha afirmado que los
niveles de histamina presentes en ciertos alimentos y el nivel de actividad
individual de la enzima Diaminooxidasa podrían explicar la capacidad de algunos
alimentos de actuar como desencadenantes. Sin embargo la Sociedad Española de
Neurología ha denunciado que no existe ninguna prueba científica que avale la
citada afirmación.
Horas de sueño. Los cambios en el
patrón de sueño y dormir más o menos horas de lo habitual son un factor que
puede desencadenar la crisis de migraña. Según las encuestas realizadas, el 35%
de los pacientes reconocen esta circunstancia. Por otra parte es habitual que
el dolor de cabeza sea más frecuente el sábado y domingo que en otros días de
la semana, es la llamada cefalea del fin de semana que en realidad es una
crisis de migraña provocada por desajustes en los horarios de sueño. Para
combatir la cefalea del fin de semana es recomendable seguir una pauta regular
y uniforme en las horas de descanso.
Hábitos de vida. En la medida de
lo posible el migrañoso ha de intentar incorporar cierta rutina a sus
costumbres y evitar los desordenes en el horario de sus actividades habituales,
comidas, horas de descanso, etc.
Factores psicológicos. Hasta el
60% de los pacientes diagnosticados de migraña, manifiestan que el estrés, la
ansiedad, las preocupaciones o los impactos emocionales, les han desencadenado
en alguna ocasión la aparición de una crisis. A veces el dolor se anticipa a la
situación estresante, por ejemplo cuando un alumno debe cancelar en el último
momento el examen para obtener el carné de conducir, debido a una fuerte
cefalea. En otras ocasiones el dolor no aparece en el momento de máxima
tensión, sino después de transcurrir ésta, cuando la persona se encuentra ya relajada.
Es importante considerar que el estrés es también el principal factor implicado
en el dolor de cabeza ocasionado por la cefalea tensional.
Ciclo menstrual. El 50% de las
mujeres que padecen migrañas refieren que han detectado una relación entre la
presencia de crisis y determinado momento del ciclo hormonal femenino. Los días
en que aparecen con más frecuencia los episodios migrañosos son los previos a
la menstruación. Se cree que esto se debe al descenso en los niveles de
estrógenos circulantes que tiene lugar de forma natural en esa fase del ciclo.
En muchos casos este factor es el único que actúa como desencadenante. Se
denomina migraña menstrual a aquella que se produce de forma exclusiva entre
los días inmediatamente anteriores y el segundo día de la menstruación. Este
tipo de migraña suele desaparecer después de la menopausia. Entre los 20 y los
45 años el número de mujeres que padecen migraña cuadriplica al de hombres, sin
embargo tanto en la época infantil, como a partir de los 50 años, la
proporcionalidad de la población migrañosa entre varones y mujeres es similar.
Cambios atmosféricos. Los cambios
bruscos de la presión atmosférica suele ser un factor desencadenante, como así
también la presencia de viento, sobre todo cuando es intenso. Debido a que los
descensos de presión atmosférica se asocian a otros fenómenos meteorológicos,
como cambios de temperatura, lluvia y viento, ha resultado difícil realizar
estudios que prueben la influencia independiente de cada uno de estos factores.
Por otra parte, no todos los dolores de cabeza desencadenados por los cambios
atmosféricos deben considerarse como migraña, pues este factor es también
importante en otros tipos de cefalea, como la cefalea tensional.
Historia
En el siglo V antes de Cristo,
Hipócrates (460 a. C. - 370 a. C.) describió un dolor de cabeza que con toda
probabilidad era una migraña con aura. Explicó los síntomas de un enfermo que
veía una extraña luz inexistente delante del ojo, tras lo cual aparecía un dolor
muy intenso que afectaba a la parte derecha del cráneo y se aliviaba con los
vómitos.
La primera descripción detallada
de la migraña procede del médico Areteo de Capadocia (120? - 200? d. C.) en el
siglo II después de Cristo que en su tratado Sobre las causas y los síntomas
de las enfermedades, la denominó heterocránea.
Otro médico ilustre de la
antigüedad, Galeno (130 - 200), fue el primero en utilizar la palabra
«hemicránea», que evolucionó a «hemigranea», «emigranea», «migranea», «megrim»
en inglés antiguo, «migraine» en francés y «migraña» en español. Galeno creía
que la hemicránea se debía a que el tejido que separa los dos hemisferios
cerebrales —la denominada hoz del cerebro— impedía que el dolor se propagase
del hemisferio derecho al izquierdo o viceversa.
Avicena, el gran médico persa
(980 – 1037), se ocupó en sus textos de la migraña y explicó que el dolor se
exacerbaba cuando durante la crisis el enfermo realizaba cualquier movimiento,
comía o bebía. También describió que existía intolerancia a la luz y a los
ruidos, debido a lo cual el paciente tenía que retirarse a una habitación
oscura y no deseaba hablar ni moverse hasta que desaparecía el dolor.
Thomas Willis (1621 - 1675) fue
uno de los pioneros del estudio moderno de la neurología y el primero en
proponer la teoría vascular de la migraña, según la cual el dolor se originaba
por la vasodilatación de los vasos sanguíneos de la cabeza.
No hay comentarios:
Publicar un comentario